Rizotomia Dorsal Seletiva

O que é Espasticidade?

A espasticidade é um endurecimento dos músculos do corpo. É um sintoma comum em diferentes tipos de doenças neurológicas, desde a paralisia cerebral até esclerose múltipla, AVC ou traumatismo raquimedular e traumatismo craniano. O tratamento clínico muitas vezes é ineficaz, sendo necessário procedimentos invasivos. Pode estar associada com crises de espasmos (como se os músculos pulassem em um susto), e pode estar associado com dor.

Quais as complicações da Espasticidade?

Com as contraturas constantes e frequentes, os membros afetados podem apresentar encurtamentos, assumindo posições rígidas, dificultando as atividades do cotidiano, dificultando os cuidados, inclusive higiene pessoal, alimentação, entre outras atividades do dia a dia. Pode ocorrer úlceras de pressão (feridas na pele, principalmente onde fica apoiado), calcificações dos tendões, limitando a movimentação dos membros, que parecem endurecidos como pedra, e enrijecimento  das articulações. O volume urinário pode ser cada vez menor, havendo vazamento de urina ou mesmo necessidade de sondagem vesical com maior frequência. A dor é uma complicação da espasticidade, assim como atrofia muscular, alto gasto energético. Casos de espasticidade grave impedem o paciente assumir posição sequer para utilizar uma cadeira de rodas.

Qual o tratamento da espasticidade?

O tratamento da espasticidade é realizado de forma multidisciplinar, com participação de médico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, cuidadores, familiares, entre outros. Quando necessário intervenção, inicialmente o tratamento é clínico, com uso de medicações específicas, e em segundo plano, o paciente pode ser submetido a técnicas intervencionistas, como aplicação de toxina botulínica e neurólises. O neurocirurgião tem seu papel no tratamento dos casos mais complexos e refratários. As complicações da espasticidade podem exigir também tratamento ortopédico, de cirurgia plástica, urologista, psicologia, psiquiatria e agentes sociais.

Quais as principais cirurgias para tratamento da espasticidade?

O neurocirurgião realiza duas cirurgias de grande impacto para o tratamento da espasticidade:

1) Implante de bomba de infusão de baclofeno intratecal

2) Rizotomia Seletiva Dorsal (tratada nessa seção)

Outros procedimentos também são realizados para casos selecionados, você pode ler mais sobre os procedimentos nesse seção:

Cirurgias para tratamento da Espasticidade

O que é a Rizotomia Seletiva Dorsal?

A rizotomia dorsal seletiva - RDS (Selective Dorsal Rhizotomy - SDR), ou a rizotomia superseletiva dorsal é um procedimento cirúrgico onde são diminuídas as aferências sensitivas com a secção de radículas dorsais selecionadas. Isso diminui a exacerbação do arco-reflexo medular, com consequente melhora da espasticidade.

Dr. Bernardo de Monaco é desde 2012 o responsável pelo ambulatório de Espasticidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Esse procedimento surgiu no início do século XX, com aprimoramentos técnicos constantes e tem sido realizado pela equipe de neurocirurgia funcional do HCFMUSP desde 1979, quando Prof. Manoel Jacobsen Teixeira trouxe a técnica da Inglaterra. Pode promover a melhora da espasticidade (membros inferiores ou membros superiores) com melhora funcional. Este tratamento é voltado para melhora de um SINTOMA, chamado ESPASTICIDADE. Não é um tratamento para uma doença específica.

Esse procedimento continua a ser realizado em grandes centros de tratamento de espasticidade do mundo, mesmo com as novas técnicas de neuromodulação, como a infusão intratecal de baclofeno (bomba de baclofeno).

É importante considerar que esse procedimento diminui a espasticidade. Muitas crianças se utilizam da espasticidade para conseguir ficar em pé ou mesmo para andar. Nem sempre a espasticidade é um sintoma que necessita ser tratado. É importante uma avaliação multidisciplinar para avaliar a real necessidade da cirurgia e mesmo avaliar outras possibilidades cirúrgicas. Os pacientes candidatos a rizotomia seletiva dorsal devem ter seguimento regular com médico fisiatra, assim como estar em reabilitação de preferência em clínica especializada.

Quais são os principais riscos da Rizotomia Seletiva Dorsal?

Os principais riscos desse procedimento são:

1) Fístula Liquórica: como a cirurgia é realizada dentro do canal vertebral, dentro da dura-mater, que é a membrana que envolve a medula espinhal, uma das possíveis complicações dessa cirurgia é a ocorrência de vazamento desse liquido, chamado de fístula liquórica. Esse vazamento pode gerar dores de cabeça de difícil tratamento, e mais gravemente, permite contaminação do líquor com bactérias do corpo, gerando uma meningite pós-operatória. As fístulas contidas (que não vazam pela pele) nem sempre precisam ser operadas. Consulte seu cirurgião sobre como evitar fístula liquórica.

2) Dor: é comum ter dor na região da ferida cirúrgica após a cirurgia. Infiltrações intra-operatórias diminuem essa dor, que geralmente é mais importante nos três primeiros dias após a cirurgia.

3) Dormência nas pernas: para o procedimento realizado para tratamento de espasticidade em membros inferiores, uma das complicações é a sensação de dormência e formigamentos nas pernas. Pode durar até três meses após o procedimento. Poucos doentes apresentarão um desconforto associado com essa dormências, chamado de disestesia. Raramente é necessário tratamento específico para isso.

4) Perda da função dos esfíncteres: a seleção das radículas a serem seccionadas é algo de extrema importância. A secção das radículas de S2 a S4 estão associadas com perda de função sexual e perda de controle dos esfíncteres, podendo o paciente apresentar bexiga neurogênica e intestino preso. A monitorização eletrofisiológica intra-operatória é algo que ajuda a evitar tais complicações. Na técnica adaptada pelo Dr. Park, onde apenas um nível da coluna é aberto para o procedimento (técnica aplicada pela equipe de neurocirurgia funcional do HCFMUSP), é de maior risco se não forem estimuladas as raízes a serem seccionadas, por ser realizada na altura do cone medular, onde nem sempre a diferenciação das raízes pode ser feita sem utilização da estimulação elétrica ou por radiofrequência.

5) Diminuição da força nas pernas: com o procedimento de Rizotomia Seletiva Dorsal é possível que a melhora da espasticidade ocorra juntamente com uma diminuição da força nos membros afetados. Isso ocorre porque muitas vezes parte da força utilizada pelo paciente é decorrente de contrações involuntárias associadas com a espasticidade. É importante alertar o paciente sobre essa possibilidade antes de realizar o procedimento. É esperado que ocorra diminuição da força logo após o procedimento, com melhora em dias a semanas. Geralmente, a força inicial é retomada após 6 meses do procedimento, podendo ocorrer antes ou até dois anos após o procedimento. Após dois anos da cirurgia, dificilmente ocorrerá melhoras adicionais.

6) Por ser uma cirurgia realizada em decúbito ventral horizontal, com anestesia geral, existem riscos operatórios inerentes a todos os procedimentos que envolvem essa posição, como sangramentos intra-operatórios, dor onde o corpo fica apoiado durante a cirurgia (em casos extremos, pode ocorrer úlcera de decúbito), e até mesmo (muito raramente) pode ocorrer cegueira pós-operatória, não descrita para a rizotomia seletiva dorsal, mas descrita em cirurgias de coluna vertebral. Complicações não previstas podem ocorrer independente da técnica cirúrgica aplicada, é sempre importante lembrar que a medicina não é uma ciência exata, portanto, não acredite em um médico que oferece 100% de certeza em qualquer tratamento.

7) Nos locais onde são colocados os eletródios de monitorização intraoperatória ficam pequenos furinhos, que podem doer pouco ou sangrar logo após o procedimento, sem complicações adicionais. São utilizados eletródios em diversos músculos do corpo, que geralmente, são pequenas agulhas que espetam estes músculos.

8) Cifotização da coluna vertebral: é uma possível complicação tardia, que consiste no desenvolvimento de uma deformidade na coluna vertebral, onde ela entorta para a frente. Isso pode ocorrer mais comumente utilizando técnicas antigas da cirurgia, onde vários níveis da coluna eram abertos. Com a minimização para um nível, a cifotização passou a ser mais rara. Dr. Monaco atualmente, além de utilizar apenas um nível de acesso para a cirurgia, realiza a devolução do osso posterior da coluna, técnica chamada de laminoplastia osteoplástica. As vantagens dessa técnica são: menor ocorrência de fístula liquórica, menor dor, menor ocorrência de deformidades. 

Quais as principais vantagens de se realizar a rizotomia dorsal seletiva?

Certamente, o resultado mais notável é a melhora da espasticidade nos membros inferiores. Isso pode ser observado logo após o procedimento, com flacidez nas pernas, movimentação muito mais fácil e sem tanta resistência. A força geralmente fica diminuída após o procedimento, o que é comum e esperado. A força pode demorar até 6 meses para retornar, podendo em alguns casos, levar até dois anos. A monitorização neurofisiológica intra-operatória é essencial e evita que sejam cortadas raízes motoras, ou seja, aquelas raízes que levam a força aos membros inferiores. Apenas as raízes sensitivas selecionadas são seccionadas, podendo levar a uma dormência ou diminuição de sensibilidade em membros inferiores, geralmente reversível após dias ou semanas. 

Secundariamente, pode ser observado: melhora de coordenação e da distonia em membros superiores, ou seja, crianças que tinham dificuldades em utilizar as mãos, podem apresentar mais facilidade; melhora no equilíbrio de tronco; melhora da espasticidade de tronco; melhora em deglutição; melhora nas crises de espasmos (contrações involuntárias súbitas); melhora na atenção; menor ocorrência de deformidades nos membros; menor necessidade de medicações para espasticidade; menor necessidade de internações por consequências da espasticidade; menor necessidade de aplicação de toxina botulínica tipo A; para pacientes com potencial de marcha, ocorre facilitação da marcha, com possibilidade de andar com apoio, ou até mesmo sem apoio, a depender de duas coisas: 1) estado basal do paciente antes do procedimento e 2) grau de melhora obtido após o procedimento.

O link a seguir contém imagens de cirurgias e procedimentos que podem impressionar o visitante. Recomenda-se cautela!

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Rizotomia Dorsal Seletiva; Bernardo Monaco; Espasticidade