Bomba de Baclofeno Intraventricular

Implante de Bomba de Infusão de Medicamentos Intraventriculares - Bomba de Baclofeno

Você pode ler mais informações sobre bomba de baclofeno onde tratamos de infusão intratecal clincando aqui. 

 

O baclofeno é uma opção medicamentosa utilizada para o tratamento de espasticidade e de algumas distonias, principalmente as distonias secundárias e distonias-espásticas. Quando administrado por via oral ou por gastrostomia, tem baixa absorção e chega muito pouco onde deveria, que é dentro do compartimento liquórico, para sua ação no sistema nervoso. Se o baclofeno via oral não foi suficiente para melhorar sua espasticidade ou os efeitos colaterais foram limitantes, impedindo aumento de dose por via oral, a via intratecal poderá sim ser testada como opção terapêutica, a critério do neurocirurgião funcional. É sugerido teste com baclofeno intratecal antes do implante de bomba de baclofeno. Para pacientes selecionados, como pacientes com paralisia cerebral classificados como GMFCS IV ou GMFCS V, com predomínio de distonia-espástica, uma opção é o implante de bomba de baclofeno intraventricular, ou seja, com o catéter infundindo o baclofeno diretamente no ventrículo cerebral. 

 

Qual a diferença do baclofeno ser infundido na via intratecal e na intraventricular (intracerebral)?

Quando se utiliza uma medicação por via oral ou gastrostomia para que ela atue diretamente no sistema nervoso central, essa medicação deve ser absorvida no trato digestório, cair na cirurculação sanguínea, atravessar a barreira hemato-encefálica, e aí sim, ser liberada dentro do líquor, onde irá atingir seu alvo de ação. Porém, muitas medicações ultrapassam muito pouco a barreira hemato-encefálica, sendo necessário altas concentrações no sangue, para se conseguir pequenas concentrações no líquor. Com a infusão direta intratecal de baclofeno, as concentrações atingidas no líquor são muito superiores às concentrações da mesma medicação mesmo quando utilizada em dose máxima por via oral. No caso do baclofeno, estima-se que sua concentração ao redor da medula seja de 40 vezes maior em relação à dose máxima utilizada por via oral. Se as doses fossem equivalentes, ou seja, a mesma dose utilizada via oral fosse injetada diretamente no líquor, a potência seria superior a 1000 vezes quando utilizada a via intratecal. A maior concentração do baclofeno fica ao redor da ponta do catéter onde ele está sendo infundido. Embora na literatura médica exista controvérsias sobre o melhor local para posicionamento do catéter da bomba de baclofeno, Dr. Monaco tem experiência pessoal que o faz posicionar o catéter em posições otimizadas para cada paciente. Sabe-se que para que ocorra distribuição de baclofeno dentro de uma região específica no tronco cerebral, a melhor posição do catéter é dentro do ventrículo cerebral, com aparente ação superior à intratecal para casos de distonia. Em paralelo a isso, pacientes com distonia-espástica grave secundária à paralisia cerebral podem apresentar escoliose em até 78% dos casos, e o catéter intratecal inserido por via usual (coluna lombar) é incompatível com a cirurgia de coluna, já que existiria grande risco de lesão de catéter, com abstinência aguda de baclofeno intratecal, o que pode levar a graves consequências. 

 

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Bomba de baclofeno intratecal: o reservatório do medicamento fica implantado geralmente na região da barriga, abaixo da pele, e dele parte um cateter que leva a medicação diretamente para o liquor, distribuindo a mesma no sistema nervoso central. 

 

Quando Dr. Monaco indica bomba de baclofeno intraventricular?

Dr. Monaco prefere sempre que possível realizar as cirurgias chamadas ablativas (você pode ler mais sobre rizotomia dorsal seletiva, DREZ, mielotomia entre outras). Para alguns casos, a cirurgia ablativa pode trazer uma melhora de espasticidade, mas com piora de qualidade de vida ou perda de função. Para esses casos, Dr. Monaco prefere técnicas neuromodulatórias, como a infusão de medicamentos intratecais ou estimulação medular ou estimulação cerebral. Quando o paciente com paralisia cerebral ou quadro equivalente apresenta intensa limitação de suas atividades do cotidiano em função da distonia-espástica, quadros dolorosos, pioras progressivas de postura e tendência a apresentar deformidades fixas, mesmo com o tratamento clínico sendo aplicado, é hora de considerar procedimentos cirúrgicos para melhora. Em alguns pacientes com GMFCS IV e V com predomínio distônico ou coreo-atetóide, Dr. Monaco tem indicado bomba de baclofeno intraventricular. Para o implante do catéter dentro do ventrículo é recomendado utilização de métodos de neuronavegação, como neuronavegador ou estereotaxia para implante com perfeição. Não é necessário "abrir" a cabeça para implantar o catéter dentro do cérebro, basta um pequeno corte com um pequeno orifício no crânio para sua correta inserção. Pequeno corte de cabelo sobre a área de incisão pode ser necessário. 

 

Quais as bombas de infusão disponíveis no Brasil?

Atualmente temos apenas um modelo de bomba de infusão eletrônica programável no Brasil, chamada Synchromed II, da marca Medtronic. Uma bomba eletrônica concorrente, chamada Prometra II da marca Flowonix está aguardando autorização da ANVISA para ser distribuída no país. Uma opção às bombas eletrônicas são as bombas de fluxo contínuo a gás, como a alemã Tricumed, disponível no Brasil em tamanhos adulto e pediátrico. Como a titulação e modo de infusão de baclofeno variam, as bombas de infusão eletrônica programáveis são as melhores indicadas para sua infusão.

 

Quais as complicações da cirurgia de implante de bomba de baclofeno?

As complicações diminuem em mãos de equipes experientes, assim como sua realização em hospitais onde o procedimento é realizado de rotina. As complicações mais comuns são: infecção, hematoma, dor pós-operatória, fístula liquórica, deslocamento da bomba, intoxicação pela medicação utilizada, abstinência da medicação utilizada, obstrução do catéter ou falha de funcionamento da bomba. Raramente pacientes poderão experimentar barulho na bomba (quando em altas doses de infusão), translação da bomba (quando a bomba vira ao contrário - impedindo reabastecimento), abertura da ferida cirúrgica (deiscência) ou necrose de pele. Converse sobre as complicações com seu neurocirurgião funcional antes de realizar o procedimento. Informe-se como ele faz o refil da bomba e a frequência usual para tal. 

 

O link a seguir contém imagens de cirurgias e procedimentos que podem impressionar o visitante. Recomenda-se cautela!

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A partir de qual idade pode ser implantada uma bomba de baclofeno?

A bomba pode ser implantada em crianças a partir de 3 anos de idade. Antes do implante definitivo da bomba de baclofeno, muitas vezes é necessário internação para realização do teste de baclofeno intratecal:

Como fazer o teste com o baclofeno intratecal?

 

Qual a melhora esperada com a bomba de baclofeno?

A infusão intratecal de baclofeno diminui drasticamente a espasticidade, principalmente em membros inferiores, mas também age em membros inferiores, com menor intensidade. Para pacientes deambuladores (que andam) o uso de baclofeno intratecal deve ser realizado com cautela, já que pode promover um relaxamento muscular que pode dificultar a marcha. Pacientes com quadro de distonia podem apresentar diminuição dos movimentos involuntários, além de um ganho global, com economia energética e consequente ganho de peso. 

 

Para mais informações, pergunte para o seu neurocirurgião funcional.

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Bomba Synchromed - Medtronic