Dr. Bernardo de Monaco

Estimulação Medular – Tratamento de Dor

O que é estimulação medular e pra que serve?

Estimulação medular é um método de neuromodulação em que um gerador emite impulsos elétricos na medula através de um eletródio com objetivo primário de tratar dores crônicas de forte intensidade.

De onde surgiu a estimulação da medula espinhal?

Desde a idade antiga acredita-se que a energia elétrica já era aplicada em terapias para tratamento da dor. Existem gravuras do Egito antigo (600 a.C.) onde pode-se observar a utilização de uma espécie de peixe elétrico do rio Nilo (Torpedo Fish) em pacientes sob terapia baseada na utilização da eletricidade disponível na época.

Os primeiros marcapassos implantáveis surgiram na década de 40, com os marcapassos cardíacos. Com o avanço tecnológico foram desenvolvidas baterias portáteis de longa duração e desenvolvimento de eletródios que se moldam no espaço epidural (espaço entre a coluna vertebral óssea e a meninge, que reveste a medula espinhal), possibilitando dessa maneira o implante do “marca-passo neurológico”, como é a estimulação elétrica da medula espinhal (em inglês: Spinal Cord Stimulation – SCS).

Essa terapia foi desenvolvida na década de 1960 para tratamento da dor neuropática, até então intratável, principalmente para dores relacionadas à síndrome pós-laminectomia (em inglês: Failed Back Surgery Syndrome - FBSS; em espanhol: El Síndrome de la Cirúgia Fallida de Espalda) e sua aplicação clínica foi difundida na década de 80, com aperfeiçoamento de baterias implantáveis e técnicas cirúrgicas.

Como funciona o estimulador medular?

Seu funcionamento é simples, embora envolva um processo neurofisiológico complexo de recrutamento de fibras medulares (teoria das comportas – de Melzack e Wall) que suprimem a dor e ativação de sistema GABAérgico no corno posterior de medula, alterações de microcirculação sanguínea e até mesmo alterações cerebrais.

Basicamente a bateria (gerador) conectada ao eletródio produz uma corrente elétrica que é transmitida para polos específicos sobre a medula espinhal. A depender da região da medula exposta a esses estímulos, o cérebro interpreta uma sensação como um formigamento leve ou uma massagem sobre essa região, como região lombar ou pernas, dando uma sensação agradável no lugar da dor até então intratável.

A programação desses geradores de pulsos permite que o médico treinado escolha quais polos dos eletródios estarão com cargas positivas, negativas e quais estarão neutros. Existem muitas combinações possíveis, por isso, o médico deve ter ideia do que pretende estimular antes de realizar um teste ou implante definitivo. As variáveis de programação, além de diferentes combinações entre os polos, são: largura de pulso, frequência de estímulos e intensidade de corrente (ou voltagem).

 Alguns estudos estão mostrando resultados diferentes com estimulação em alta frequência, assim como modalidades de estimulação em salvas (burst stimulation). No Brasil, a estimulação medular de alta frequência em salvas é exclusiva da marca St. Jude Medical com o gerador Prodigy. As estimulações de 10kHz, como a oferecida pela européia Nevro, não está disponibilizada no Brasil. 

Quais as indicações para colocar um estimulador medular?

As principais indicações para esse tipo de tratamento são para pacientes com dores neuropáticas refratárias ao tratamento clínico e multidisciplinar, como: Síndrome de Dor Regional Complexa, Síndrome Pós-Laminectomia, dor associada a vasculopatia de membros inferiores, angina refratária, radiculopatia crônica, entre outras. Para saber se sua dor é tratável por esse método, procure um médico especializado em dor ou um neurocirurgião funcional para avaliação.

Como é a cirurgia de implante de estimulador medular?

Dr. Bernardo de Monaco realiza esse procedimento de forma minimamente invasiva (eletrodo cirúrgico) ou de forma percutânea. Para os dois tipos de acesso existem vantagens e desvantagens.  O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou geral, a depender da técnica aplicada e da tolerância do paciente. Essa cirurgia demora entre 40 minutos até duas horas, a depender do caso.

Na aplicação percutânea o eletródio implantado é tubular e pode ser guiado através de um fio guia, que o cirurgião direciona para a região da medula almejada. A desvantagem desse tipo de eletródio é que existe maior chance de migração, ou seja, de o eletródio sair do lugar e com isso a região da medula estimulada não ser a região que o cirurgião programou e o efeito positivo pode não ocorrer para o doente.

Com a técnica minimamente invasiva o cirurgião faz uma incisão dorsal no paciente que pode estar sob sedação, anestesia local ou geral, a depender da experiência da equipe. Dr. Monaco realiza acesso entre os processos espinhosos com abertura dos ligamentos interespinhosos e amarelo, e então é possível a introdução de eletródios em placas no espaço epidural, que dificilmente serão deslocados, permitindo estimulação mais precisa e constante, além de possuírem mais de uma camada de polos permitindo a estimulação multicamadas (muito utilizada para casos de síndrome pós-laminectomia).

Existe um eletródio em placa que pode ser aplicado de forma percutânea, do fabricante St. Jude, chamado Lamitrode, introduzido com o aplicador Epiducer. Trata-se de eletródio de uma camada de polos, eventualmente mais de um eletródio é necessário para se obter uma estimulação efetiva, como se estivesse com múltiplas camadas. 

Qual a marca dos estimuladores medulares que temos no Brasil?

As três marcas de Estimuladores Medulares disponíveis no Brasil são: Medtronic (EUA); St. Jude Medical (EUA) e Boston Scientific (EUA). Cada marca tem suas peculiaridades, mas todas as marcas são sólidas no mercado, com qualidade técnica e garantia, além de possuírem equipe disponível para auxilio ao paciente. É importante suporte vitalício para os aparelhos, uma vez que os implantes podem durar o resto da vida. As três marcas disponíveis no Brasil são de excelente qualidade e reconhecidas mundialmente. 

Quem tem estimulador medular pode fazer ressonância magnética?

A fabricante Medtronic desenvolveu um eletródio compatível com a realização de ressonância magnética, até então, esse exame estava contraindicado para pacientes que possuem estimulador medular implantado. O eletrodo tubular compatível com RNM já está disponível no Brasil, e em breve o eletrodo em placa compatível também estará. A fabricante St Jude também desenvolveu geradores compatíveis com ressonância magnética. Se você tem um equipamento implantado, leve a carteirinha de identificação de aparelho para seu médico avaliar se o mesmo é ou não compatível com a realização de ressonância magnética. É importante seguir os protocolos estabelecidos pelos fabricantes para que não ocorra risco de dano neurológico. 

Como saber se a estimulação medular vai funcionar para meu caso?

O paciente pode ser testado durante o ato cirúrgico, onde o eletródio é conectado a um estimulador externo que reproduz o efeito imediato da estimulação medular. O cirurgião pode optar por conectar extensores nos eletródios e manter o paciente com um gerador externo para teste. Assim, o próprio paciente pode avaliar o quanto a terapia ajuda em sua dor, ficando alguns dias com esse estimulador externo até a decisão de implante permanente ou explantação do sistema. Para pacientes com anestesia geral, existe estudo de aplicação de monitorização neurofisiológica para otimização do posicionamento na região medular desejada. 

Quais modelos de eletródios existem?

Existem diversos modelos de eletródios a depender do objetivo do cirurgião com a terapia. Os modelos em placa mais implantados são: eletródios de 2x8 polos, ou seja, duas camadas de oito polos em cada; o tripolar, que consiste em uma camada com cinco polos, uma camada central de seis polos e outra camada com cinco polos (5-6-5); e o pentapolar, que são cinco camadas com quatro polos em cada camada (16 polos ativos). A Boston Scientific trouxe ao Brasil os eletrodos em placa com maior número de contatos, podendo chegar a 32 polos ativos, com maior cobertura medular e maior possibilidade de combinações para a neuroestimulação. A opção pelo modelo adequado é realizada pelo médico com estratégia de programações diferentes para cada caso.

Depois de operado, posso ajustar o estímulo?

Após o implante definitivo é possível fazer ajustes na programação por telemetria. Os controles fazem uma leitura do gerador mesmo sobre a roupa do paciente e permite ajustes na programação e mesmo variações em intensidade de estímulos, mudança de polos ativos e até mesmo desligar o sistema. O médico pode fazer diversos ajustes na programação mesmo após implantado. O paciente pode ter um controle em sua posse e pode ajustar a intensidade do estímulo, aumentar quando a dor aumentar e diminuir quando estiver bem.

Existe um gerador da Medtronic chamado Restore Sensor que reconhece a gravidade (como essas telas de smartphones que se ajustam quando viramos o aparelho), permitindo uma programação diferente para cada posição em relação a posição do paciente (deitado, inclinado e em pé), com ajustes automáticos e geração de dados informacionais para os médicos 

Posso passar em porta de bancos e aeroportos com o estimulador implantado?

Ao passar por campos magnéticos de grande intensidade (como em portas de bancos e aeroportos) o sistema pode desregular e desligar. Por isso, os pacientes com geradores implantados possuem um cartão que deve ser apresentado para os agentes de segurança e assim evitam passar por esses detectores de metais.

Quanto tempo dura a bateria do gerador? Como faço para recarregar?

Os geradores de pulso possuem uma bateria com duração variável. Os geradores não-recarregáveis apresentam duração em média de dois anos, a depender dos parâmetros utilizados na estimulação.

Os geradores recarregáveis tem vida útil maior. A depender do bom uso, podem durar de quatro a sete anos. Os intervalos de recarga podem variar de dias até semanas, dependendo dos parâmetros utilizados e do gasto energético (compare com o uso de seu telefone celular, quanto mais funções e maior o uso, menor a duração da bateria). A recarga é realizada através de uma bateria ligada a uma bobina que é posicionada sobre o gerador do paciente (até mesmo por fora da roupa). Em média, as recargas demoram duas horas, podem ser realizadas enquanto o paciente está em casa, seja vendo televisão ou até mesmo dormindo.

Como é a troca do gerador?

Após término, ou pouco antes do término da bateria os geradores devem então ser substituídos, e isso requer um novo procedimento cirúrgico. Consiste na abertura da incisão prévia do gerador, retirada do gerador antigo e implante de novo gerador, geralmente um procedimento simples, pode até ser realizado com anestesia local. Esse procedimento demora cerca de meia hora.

Quais são os riscos e complicações mais comuns desse tipo de cirurgia?

Os riscos podem ser divididos em riscos cirúrgicos e riscos de problemas de hardware.

Os principais riscos cirúrgicos estão associados a lesão de estruturas nervosas, como uma lesão medular durante o acesso ou durante o implante do eletródio, perfuração da dura-máter com ocorrência de fístula liquórica, infecção com rejeição do sistema, formação de hematomas que podem comprimir estruturas nervosas além dos riscos relacionados a anestesia e cirurgias em geral. Dor na cicatriz e presença de coleção líquida no gerador são complicações possíveis, assim como dor no trajeto do eletrodo por baixo da pele.

Das falhas de hardware temos risco de deslocamento do eletródio com perda de eficácia da terapia, falha de gerador, fratura de sistema, assim como erro de conexão do sistema (alta impedância), que o torna não-funcionante. Desconfiguração dos parâmetros de estimulação ou desconhecimento na programação da estimulação pode deixar a terapia ineficaz, por isso, é necessário médico especialista para seguimento dos pacientes.

O risco de complicação diminui quando a equipe que realiza o procedimento está treinada e faz a cirurgia rotineiramente. A experiência do cirurgião para reparo de complicações deve ser levado em conta para decisão de qual especialista irá implantar o estimulador (não basta saber a técnica de implante, idealmente o cirurgião deve estar apto para reparo de dano potencial e ajustes no seguimento).

Existem estudos que comprovam a eficácia do estimulador medular?

Diversos estudos na literatura mostram que as taxas de eficácia da estimulação medular são de 50 a 70%, podendo ainda serem maiores quando a seleção do paciente a ser tratado for criteriosa e com utilização do teste (trial) com estimulador externo.

A cirurgia é reversível?

Sim, o implante de estimulador medular pode ser reversível. Caso o paciente deixe de sentir dor, o sistema pode ser desligado e permanecer implantado no paciente pelo resto da vida, desde que não cause qualquer incomodo. Caso o paciente deseje retirar o sistema, deverá ser submetido a nova cirurgia, que em geral é mais complexa que o implante, pois o corpo forma uma cicatriz ao redor do eletródio no espaço epidural e é necessário neurocirurgião com treinamento para retirada do equipamento.

O que é neuromodulação?

Neuromodulação é um processo de regulação de uma população de neurônios, determinando um modo de funcionamento. A neuromodulação fisiológica consiste na ação de neurotransmissores sobre populações neuronais. Já a neuromodulação de interface tecido nervoso-máquina, como no caso de estimuladores, é uma maneira de se moldar o funcionamento do sistema nervoso com objetivo definido.

Com a aplicação de energia elétrica sobre o sistema nervoso, os estímulos aplicados alteram a função (modulam) de maneira a se obter um novo funcionamento da estrutura ou de circuitos associados à região estimulada, gerando um sistema nervoso com ação diferente da usual.

A estimulação medular é um método de neuromodulação, assim como a estimulação cortical e a estimulação cerebral profunda. A interface cérebro-máquina seria a via oposta, do sistema nervoso modular máquinas para se obter determinados resultados, como controle de um braço mecânico ou mesmo mover o botão de um mouse somente com a força do pensamento.

Quanto custa essa cirurgia?

O valor dessa cirurgia pode variar de acordo com o valor cobrado por cada equipe. O custo dos equipamentos implantáveis é alto (equivalente a um carro importado novo). Muitos seguros de saúde cobrem o procedimento, disponibilizam os materiais necessários para implante, cobrem os custos hospitalares e ainda preveem reembolsos aos valores da equipe médica (que não necessariamente atendem o convênio). Para maiores informações, pergunte ao seu cirurgião.

O procedimento pode ser realizado pelo SUS?

Sim, o caminho a ser seguido é o seguinte:

1)   Procurar o Posto de Saúde (ou a Unidade Básica de Saúde – UBS) e ser diagnosticado como portador de dor intratável. Assim, deve ser encaminhado para um serviço de referência em dor;

2)   Ser tratado por equipe multidisciplinar de dor de forma efetiva, inclusive por médico psiquiatra;

3)   Ser diagnosticado como caso refratário aos tratamentos multidisciplinares e então referenciado a um centro de neurocirurgia funcional e dor;

4)   Após avaliação do neurocirurgião funcional o paciente poderá se tornar candidato ao implante de estimulador medular, sendo colocado em lista de espera para o procedimento e realizado assim que disponível;

Vale lembrar que a grande maioria dos pacientes, sejam privados ou do SUS, apresentarão melhora da dor quando tratados por equipe multidisciplinar especializada em dor, apenas uma pequena porcentagem de pacientes irá se beneficiar de implantes para neuromodulação. É fundamental avaliação por médico fisiatra, neurologista, neurocirurgião, além de fisioterapeuta, acupunturista, nutricionista, psicóloga, psiquiatra, terapia ocupacional, e outras especialidades se couberem ao caso.

Para maiores informações sobre as aplicações e manutenção dos estimuladores medulares, procure um neurocirurgião funcional de sua confiança.