¿Qué es la espasticidad?
La espasticidad es un endurecimiento de los músculos del cuerpo. Es un síntoma común en diferentes tipos de enfermedades neurológicas, desde parálisis cerebral hasta esclerosis múltiple, apoplejía o lesión de la médula espinal y lesión cerebral traumática. El tratamiento clínico es a menudo ineficaz y pueden requerirse procedimientos invasivos. Puede estar asociado con espasmos (como si los músculos se sobresaltaran) y podría estar asociado con dolor.
¿Cuáles son las complicaciones de la espasticidad?
La espasticidad puede hacer que los movimientos sean más difíciles de realizar, como caminar, mover una extremidad o hacer una actividad. En los casos graves, con contracciones constantes y frecuentes, las extremidades afectadas pueden presentar acortamiento, asumir posiciones rígidas, dificultar las actividades diarias, dificultar la atención, incluida la higiene personal, la alimentación y otras actividades diarias. Puede haber úlceras por presión (úlceras en la piel, especialmente donde se apoyan), calcificaciones de los tendones, que limitan el movimiento de las extremidades, que aparecen endurecidas como piedras, y endurecimiento de las articulaciones. El volumen urinario puede ser cada vez menor, con pérdida de orina o incluso la necesidad de cateterización vesical más frecuente. El dolor es una complicación de la espasticidad, así como la atrofia muscular, el gasto de alta energía. Los casos de espasticidad severa evitan que el paciente asuma una posición para usar una silla de ruedas.
¿Cuál es el tratamiento de la espasticidad?
El tratamiento de la espasticidad se realiza en un equipo multidisciplinario, con la participación de fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, cuidadores, familiares, entre otros. Cuando es necesaria la intervención, inicialmente el tratamiento es clínico, con el uso de medicamentos específicos y, en segundo plano, el paciente puede someterse a técnicas de intervención, como la aplicación de toxina botulínica-A y la neurólisis. El neurocirujano tiene su papel en el tratamiento de los casos más complejos y refractarios. Las complicaciones de la espasticidad también pueden requerir tratamiento ortopédico, cirugía plástica, urología, psicología, psiquiatría y agentes sociales.
¿Cuáles son las principales cirugías para tratar la espasticidad?
El neurocirujano realiza algunas cirugías para el tratamiento de la espasticidad:
1) Implante de bomba de baclofeno (intratecal)
2) Rizotomía dorsal selectiva - RDS (tratada en esta sección)
3) También se realizan otros procedimientos para casos seleccionados, como DREZotomía, bomba de baclofeno intraventricular, bomba de morfina intratecal, mielotomía entre otros.
Puede leer más sobre los procedimientos en esta sección: Cirugías para el tratamiento de la espasticidad
¿Qué es la rizotomía dorsal selectiva - SDR?
Rizotomía dorsal selectiva: SDR, o rizotomía dorsal superselectiva es un procedimiento quirúrgico en el que los aferentes sensoriales se reducen por la sección quirúrgica de las raíces dorsales seleccionadas. Esto reduce la exacerbación del arco reflejo medular, con la consiguiente mejora de la espasticidad. Las raíces motoras se conservan en este procedimiento, y también se conserva la sensibilidad, porque las secciones son parciales y las raicillas restantes proporcionan toda la información necesaria para una sensibilidad completa.
El Dr. Bernardo de Mónaco ha sido responsable de la clínica ambulatoria de espasticidad del Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (Brasil) desde 2012. Este procedimiento surgió a principios del siglo XX, con mejoras técnicas constantes y realizado por el equipo de neurocirugía funcional del HCFMUSP desde 1979, cuando el profesor Manoel Jacobsen Teixeira trajo la técnica de Inglaterra. Puede promover la mejora de la espasticidad (extremidades inferiores o superiores) con mejora funcional. Este tratamiento está dirigido a mejorar un síntoma, llamado espasticidad. No es un tratamiento para una enfermedad específica y no es una cura.
Este procedimiento continúa realizándose en centros de referencia de tratamiento de espasticidad en el mundo, incluso con nuevas técnicas de neuromodulación, como la infusión intratecal o intraventricular de baclofeno (bomba de baclofeno).
Es importante tener en cuenta que este procedimiento reduce la espasticidad. Muchos niños usan la espasticidad para poder pararse o incluso caminar (cuando la debilidad es grave). La espasticidad no siempre es un síntoma que debe tratarse. Una evaluación multidisciplinaria es importante para evaluar la necesidad real de cirugía y para evaluar otras posibilidades quirúrgicas. Los pacientes candidatos a SDR deben tener un seguimiento regular con un fisiatra, así como estar en rehabilitación de preferencia en una clínica especializada.
¿Cuáles son los principales riesgos de la rizotomía dorsal selectiva?
Los principales riesgos de este procedimiento son:
1) Fuga de líquido cefalorraquídeo: como la cirugía se realiza dentro del canal vertebral, dentro de la duramadre, que es la membrana que rodea la médula espinal, una de las posibles complicaciones de esta cirugía es la fuga de este líquido, llamada fuga de LCR. . Esta fuga puede provocar dolores de cabeza difíciles de tratar y, lo que es más grave, puede ocurrir una contaminación del líquido cefalorraquídeo con bacterias en el cuerpo, lo que lleva a la meningitis postoperatoria. Las fístulas contenidas (que no se filtran a través de la piel) no siempre necesitan ser operadas. Consulte a su cirujano acerca de cómo evitar la fuga de LCR.
2) Dolor: es común tener dolor en la región de la herida quirúrgica después de la cirugía. La infiltración intraoperatoria y los bloqueos disminuyen este dolor, que suele ser más importante en los primeros tres días después de la cirugía.
3) Entumecimiento en las piernas: para el procedimiento realizado para tratar la espasticidad en las extremidades inferiores, una de las complicaciones es la sensación de entumecimiento y hormigueo en las piernas. Puede durar hasta tres meses después del procedimiento. Pocos pacientes experimentarán molestias asociadas con este entumecimiento, llamado disestesia. Rara vez se requiere tratamiento específico para esto.
4) Pérdida de la función de los esfínteres: muy rara. La selección de las radículas a seccionar es de extrema importancia. La sección de las radículas de S2 a S4 está asociada con la pérdida de la función sexual y la pérdida de control de los esfínteres, y el paciente puede presentar vejiga e intestino neurogénicos. Se requiere monitoreo electrofisiológico intraoperatorio y previene tales complicaciones. En la técnica adaptada por el Dr. Park, donde solo se abre un nivel de la columna vertebral para el procedimiento (técnica modificada y aplicada por el Dr. Mónaco), se sugiere utilizar un monitoreo neurofisiológico.
5) Disminución de la fuerza de la pierna: después del procedimiento SDR es posible que la mejoría de la espasticidad ocurra junto con una disminución de la fuerza en las extremidades afectadas. La primera explicación es que el paciente necesita volver a aprender cómo usar su fuerza sin espasticidad. En ocasiones, parte de la fuerza utilizada por el paciente se debe a contracciones involuntarias asociadas con la espasticidad. Es importante alertar al paciente sobre esta posibilidad antes de realizar el procedimiento. Se espera una disminución de la fuerza poco después del procedimiento, con mejoras en días o semanas. Por lo general, la fuerza inicial se reanuda después de 6 meses del procedimiento y puede ocurrir antes o incluso dos años después del procedimiento. Después de dos años de cirugía, no habrá mejoría.
6) Debido a que la cirugía se realiza en decúbito ventral horizontal, con anestesia general, existen riesgos operativos inherentes a todos los procedimientos que involucran esta posición, como sangrado intraoperatorio, dolor en el que el cuerpo recibe apoyo durante la cirugía (en casos extremos, puede resultar en úlcera por decúbito), e incluso (muy raramente) ceguera postoperatoria, nunca descrita para DEG, pero descrita en cirugías de columna. Las complicaciones no planificadas pueden ocurrir independientemente de la técnica quirúrgica aplicada, siempre es importante recordar que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que no crea en un médico que ofrece un 100% de certeza en cualquier tratamiento.
7) En los lugares donde se colocan los electrodos de monitoreo intraoperatorio, hay pequeños orificios que pueden doler o sangrar poco después del procedimiento, sin complicaciones adicionales. Los electrodos se usan en varios músculos del cuerpo, que generalmente son agujas pequeñas que perforan estos músculos.
8) La deformidad de la columna vertebral es una posible complicación tardía, que consiste en el desarrollo de una deformidad en la columna vertebral donde se extiende hacia adelante. Esto puede ocurrir con más frecuencia utilizando técnicas de cirugía antiguas donde se abrieron varios niveles de la columna vertebral. Con la minimización a un nivel de apertura, la escoliosis postoperatoria se ha vuelto más rara. Actualmente, el Dr. Mónaco, además de utilizar solo un nivel de acceso para la cirugía, realiza el retorno del hueso posterior de la columna vertebral, técnica llamada laminoplastia osteoplástica. Las ventajas de esta técnica son: menor incidencia de fugas de líquido cefalorraquídeo, menos dolor, menos aparición de deformidades.
¿Cuáles son las principales ventajas de la rizotomía dorsal selectiva?
Por supuesto, el resultado más notable es la mejora de la espasticidad en las extremidades inferiores. Esto se puede observar poco después del procedimiento, con las piernas caídas, un movimiento mucho más fácil y sin tanta resistencia. La fuerza generalmente disminuye después del procedimiento, que es común y esperado. La fuerza puede demorar hasta 6 meses en regresar, y en algunos casos puede demorar hasta dos años. El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio es esencial y evita cortar las raíces motoras, es decir, aquellas raíces que traen fuerza a las extremidades inferiores. Solo se seccionan las raíces sensoriales seleccionadas, lo que puede provocar entumecimiento o disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores, generalmente reversible después de días o semanas. La sensibilidad sigue siendo la misma después de la cirugía, la función no solo se mantiene en mantenimiento, sino que se puede mejorar.
En segundo lugar, se puede observar: la mejora de la coordinación y la distonía en las extremidades superiores, es decir, los niños que tenían dificultades para usar las manos, pueden presentarse con mayor facilidad; mejora del equilibrio del tronco; mejora de la espasticidad del tronco; mejora en la deglución; mejora de los espasmos (contracciones involuntarias repentinas); mejora de la atención; menos incidencia de deformidades en las extremidades y menos recurrencia si se operan; menos necesidad de medicamentos para la espasticidad; menos hospitalización por las consecuencias de la espasticidad; menos necesidad de toxina botulínica tipo A; para los pacientes con marcha potencial, existe la facilitación de la marcha, con la posibilidad de caminar con apoyo, o incluso sin apoyo, dependiendo de dos cosas: 1) estado inicial del paciente antes del procedimiento y 2) grado de mejoría obtenido después del procedimiento.
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