Dr. Bernardo de Monaco

Estimulação Medular – Tratamento de Dor

O que é estimulação medular e pra que serve?

Estimulação medular é um procedimento realizado para tratamento da dor. Trata-se de um método de neuromodulação em que um gerador (neuroestimulador ou marcapasso neurológico) emite impulsos elétricos na medula através de um (ou mais) eletrodos implantados, com objetivo primário de tratar dores crônicas de forte intensidade.

De onde surgiu a estimulação da medula espinhal?

Desde a idade antiga acredita-se que a energia elétrica já era aplicada em terapias para tratamento da dor. Existem gravuras do Egito antigo (600 a.C.) onde pode-se observar a utilização de uma espécie de peixe elétrico do rio Nilo (Torpedo Fish) em pacientes sob terapia baseada na utilização da eletricidade disponível na época.

Os primeiros marcapassos implantáveis surgiram na década de 40, com os marcapassos cardíacos. Com o avanço tecnológico foram desenvolvidas baterias portáteis de longa duração e desenvolvimento de eletrodos que se moldam no espaço epidural (espaço entre a coluna vertebral óssea e a meninge, que reveste a medula espinhal), possibilitando dessa maneira o implante do “marca-passo neurológico”, como é a estimulação elétrica da medula espinhal (em inglês: Spinal Cord Stimulation – SCS).

Essa terapia foi desenvolvida na década de 1960 para tratamento da dor neuropática, até então intratável, principalmente para dores relacionadas à síndrome pós-laminectomia (em inglês: Failed Back Surgery Syndrome - FBSS; em espanhol: El Síndrome de la Cirúgia Fallida de Espalda) e sua aplicação clínica foi difundida na década de 80, com aperfeiçoamento de baterias implantáveis e técnicas cirúrgicas.

Como funciona o estimulador medular?

Seu funcionamento na prática é simples, com emissão de doses controladas de energia elétrica em regiões específicas do sistema nervoso. Mas o mecanismo de funcionamento no corpo envolve um processo neurofisiológico complexo, desde recrutamento de fibras medulares (extrapolado da teoria das comportas – de Melzack e Wall) que suprimem a dor, até a ativação de sistema GABAérgico no corno posterior de medula, alterações de microcirculação sanguínea e alterações cerebrais em centros de modulação de dor.

Os sistemas de estimulação medular implantados possuem uma bateria (gerador, também chamado de neuroestimulador ou marca-passo neurológico) conectada ao eletrodo produz uma corrente elétrica que é transmitida para polos específicos sobre a medula espinhal. A depender da região da medula exposta a esses estímulos, o cérebro interpreta uma sensação como um formigamento leve ou uma massagem sobre essa região, como região lombar ou pernas, dando uma sensação agradável no lugar da dor até então intratável. Existem métodos de estimulação medular funcionam sem que o paciente sinta ou perceba seu funcionamento, como estimulação em alta frequência (como a HF10, que utiliza 10.000Hz de frequência), estimulação em salvas (BurstDR), estimulação tônica intermitente (Burst ou Burst3D), estimulação em alta dose (high dose ou high densitiy stimulation) e estimulação glial (Differential Target Multiplexed Spinal Cord Stimulation - DTM-SCS).

A programação desses geradores de pulsos permite que o médico treinado escolha quais polos dos eletrodos estarão com cargas positivas, negativas e quais estarão neutros. Existem muitas combinações possíveis, por isso, o médico deve ter treinamento para não fazer uma programação do tipo "tentativa e erro". As variáveis de programação, além de diferentes combinações entre os polos, são: largura de pulso, frequência de estímulos, intensidade de corrente (ou voltagem) e modo de aplicação da corrente elétrica ao sistema nervoso. Alguns estudos estão mostrando resultados diferentes com estimulação em alta frequência, assim como modalidades de estimulação livres de parestesia (como a estimulação em salvas (BurstDR), DTM-SCS, HF10). A estimulação medular de alta frequência em salvas original (BurstDR) é exclusiva da marca Abbott - St. Jude Medical com os geradores Prodigy e ProClaim. As estimulações de 10kHz, como a oferecida pela européia Nevro, estão disponibilizadas no Brasil apenas pela marca StimWave - onde um eletrodo wireless é implantado e seu estímulo ocorre por ativação por uma bateria externa.

Quais as indicações para se colocar um estimulador medular?

O principal uso do estimulador medular é para tratamento de dor crônica. As principais indicações para esse tipo de tratamento são para pacientes com dores neuropáticas refratárias ao tratamento clínico e multidisciplinar, como: Síndrome de Dor Regional Complexa, Síndrome Pós-Laminectomia, dor associada a vasculopatia de membros inferiores (dor vascular nas pernas), angina refratária (dor de angina - apenas para casos já tratados pelo cardiologista e que persistem com dor), radiculopatia crônica (dor irradiada), neuropatia diabética, entre outras. Para saber se sua dor é tratável por esse método, procure um médico especializado em dor ou um neurocirurgião funcional para avaliação. Outras utilizações sem indicação bem estabelecida são reabilitação de pacientes com lesão medular, auxílio na recuperação da marcha (voltar a andar), melhora de espasticidade em casos selecionados, melhora de marcha em pacientes com Doença de Parkinson, entre outros.

Como é a cirurgia de implante de estimulador medular?

Dr. Bernardo de Monaco realiza esse procedimento de forma minimamente invasiva (eletrodo cirúrgico) ou de forma percutânea. Para os dois tipos de acesso existem vantagens e desvantagens.  O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou geral, a depender da técnica aplicada e da tolerância do paciente. Essa cirurgia demora entre 40 minutos até duas horas, a depender do caso.

Na aplicação percutânea o eletrodo implantado é tubular e pode ser guiado através de um fio guia apenas com punção por uma agulha, que o cirurgião direciona para a região da medula almejada. A desvantagem desse tipo de eletrodo é que existe maior chance de migração, ou seja, de o eletrodo sair do lugar e com isso a região da medula estimulada não ser a região que o cirurgião programou e o efeito positivo pode não ocorrer para o doente. Também pode haver alguma limitação desse tipo de eletrodo para estimulação e melhora de dores chamadas axiais (na linha média, como região lombar, cervical, cóccix).

Com a técnica aberta minimamente invasiva o cirurgião faz uma incisão na pele do paciente que pode estar sob sedação, anestesia local ou geral, a depender da experiência da equipe decisão em conjunto. Hoje, a técnica mais utilizada pelo Dr. Monaco é com anestesia geral e monitorização neurofisiológica, o que não depende da colaboração do paciente durante o procedimento, com grande acurácia para o implante do eletrodo e localização da chamada linha média funcional. Dr. Monaco realiza acesso entre os processos espinhosos com abertura dos ligamentos interespinhosos e amarelo, e então é possível a introdução de eletrodos em placa no espaço epidural, que dificilmente serão deslocados, permitindo estimulação mais precisa e constante, além de possuírem mais de uma camada de polos permitindo a estimulação multicamadas (muito utilizada para casos de síndrome pós-laminectomia ou outras dores axiais).

Existe um eletrodo em placa que pode ser aplicado de forma percutânea, do fabricante Abbott - St. Jude, chamado S8 - Lamitrode, introduzido com o aplicador Epiducer. Trata-se de eletrodo de uma camada de polos, eventualmente mais de um eletrodo é necessário para se obter uma estimulação efetiva, como se estivesse com múltiplas camadas. 

Qual a marca dos estimuladores medulares que temos no Brasil?

As quatro marcas de Estimuladores Medulares disponíveis no Brasil são: Medtronic (EUA); Abbott - St. Jude Medical (EUA); Boston Scientific (EUA) e StimWave (EUA). Cada marca tem suas peculiaridades, mas todas as marcas são sólidas no mercado, com qualidade técnica e garantia, além de possuírem equipe disponível para auxílio ao paciente. É importante suporte vitalício para os aparelhos, uma vez que os implantes podem durar o resto da vida, com eventuais troca de geradores, já que possuem bateria com vida útil variável. As marcas disponíveis no Brasil são de excelente qualidade e reconhecidas mundialmente, eventualmente, pode haver um paciente que se beneficie mais de características específicas fornecidas por uma marca, mas em geral, qualquer marca promove tratamento efetivo. 

Quem tem estimulador medular pode fazer ressonância magnética?

Depende do eletrodo implantado, de quando foi implantado e do local no corpo onde foi implantado. Não basta o eletrodo ser compatível com ressonância, mas também é necessário que o gerador (neuroestimulador) seja compatível e que não haja extensões, já que até o momento não são compatíveis com ressonância. A fabricante Medtronic foi a primeira a desenvolver um eletrodo compatível com a realização de ressonância magnética, até então, esse exame estava contraindicado para pacientes que possuiam estimulador medular implantado. Os eletrodos tubulares compatíveis com RNM já estão disponível no Brasil, assim como eletrodos em placas. A fabricante Abbott-St Jude também desenvolveu geradores compatíveis com ressonância magnética e eletrodos, tendo o eletrodo Penta (eletrodo em placa com 5 fileiras de eletrodos) compatível com RNM. A Boston Scientific também tem equipamentos compatíveis com ressonância, mas não todas as opções. Se você tem um equipamento implantado, leve a carteirinha de identificação de aparelho para seu médico avaliar se o mesmo é ou não compatível com a realização de ressonância magnética, e se pode ser realizada no corpo todo ou apenas em parte do corpo. É importante seguir os protocolos estabelecidos pelos fabricantes para que não ocorra risco de dano neurológico e nem dano ao equipamento implantado. Mesmo em sistemas compatíveis com ressonância, pode haver restrições sobre como realizar o exame. Tomografia computadorizada e mielotomografia podem ser realizadas em pacientes com qualquer marca de eletrodo. 

Como saber se a estimulação medular vai funcionar para meu caso?

O paciente pode ser testado durante o ato cirúrgico, onde o eletrodo é conectado a um estimulador externo que reproduz o efeito imediato da estimulação medular. O cirurgião pode optar por conectar extensores nos eletródios e manter o paciente com um gerador externo para teste. Assim, o próprio paciente pode avaliar o quanto a terapia ajuda em sua dor, ficando alguns dias com esse estimulador externo até a decisão de implante permanente ou explantação do sistema. Para pacientes com anestesia geral, existe estudo de aplicação de monitorização neurofisiológica para otimização do posicionamento na região medular desejada, aparentemente mostrando superioridade em relação à cirurgia com paciente acordado. Na Europa, alguns países exigem o mínimo de 30 dias de teste antes da realização do implante definitivo. No Brasil já temos eletrodos descartáveis para serem utilizados como teste, com custo menor que o eletrodo definitivo. 

Veja aqui um vídeo em que o Dr. Monaco comenta sobre como funciona o teste de estimulação medular. 

Quais modelos de eletrodos existem?

Existem diversos modelos de eletrodos a depender do objetivo do cirurgião com a terapia. Os modelos em placa mais implantados são: eletródios de 2x8 polos, ou seja, duas camadas de oito polos em cada; o tripolar, que consiste em uma camada com cinco polos, uma camada central de seis polos e outra camada com cinco polos (5-6-5); e o pentapolar, que são cinco camadas com quatro polos em cada camada (16 polos ativos). A Boston Scientific trouxe ao Brasil os eletrodos em placa com maior número de contatos, podendo chegar a 32 polos ativos, com maior cobertura medular e maior possibilidade de combinações para a neuroestimulação. A opção pelo modelo adequado é realizada pelo médico com estratégia de programações diferentes para cada caso.

Depois de operado, posso ajustar o estímulo?

Após o implante definitivo é possível fazer ajustes na programação por telemetria. Os controles fazem uma leitura do gerador mesmo sobre a roupa do paciente e permite ajustes na programação e mesmo variações em intensidade de estímulos, mudança de polos ativos e até mesmo desligar o sistema. O médico pode fazer diversos ajustes na programação mesmo após implantado. O paciente pode ter um controle em sua posse e pode ajustar a intensidade do estímulo, aumentar quando a dor aumentar e diminuir quando estiver bem. Pode trocar entre diferentes programações, desde que seu médico tenha deixado isso pré-programado.

Existem um gerador da Medtronic chamado Restore Sensor e um mais novo chamado Intellis que reconhecem a gravidade por acelerômetro (como essas telas de smartphones que se ajustam quando viramos o aparelho), permitindo uma programação diferente para cada posição em relação a posição do paciente (deitado, inclinado e em pé), com ajustes automáticos e geração de dados informacionais para os médicos, além de promover maior conforto aos pacientes. Existe uma marca de eletrodos ainda não disponível no Brasil, chamada de Saluda (da Austrália), que trabalha em alça fechada (closed loop) - corrigindo a estimulação várias vezes a cada segundo, permitindo que o paciente tenha um ajuste ainda mais fino da estimulação. 

Posso passar em porta de bancos e aeroportos com o estimulador implantado? Quais as limitações de quem tem um estimulador implantado?

Ao passar por campos magnéticos de grande intensidade (como em portas de bancos e aeroportos) o sistema pode desregular e desligar. Por isso, os pacientes com geradores implantados possuem um cartão que deve ser apresentado para os agentes de segurança e assim evitam passar por esses detectores de metais, como os portadores de marcapasso cardíaco. Deve-se evitar utilizar colchões magnéticos (aqueles que tem imãs), assim como deve-se evitar utilização de aplicações de radiofrequência (para tratamentos). Impactos significativos sobre as áreas de implante podem danificar os equipamentos implantados, mas pequenos impactos do cotidiano não danificam os sistemas. Uma pessoa com estimulador medular pode praticar esportes, fazer escaladas, pular de paraquedas, mergulhar com cilindro, entre outras atividades. 

Quanto tempo dura a bateria do gerador? Como faço para recarregar?

Os geradores de pulso possuem uma bateria com duração variável. Os geradores não-recarregáveis apresentam duração em média de dois anos, a depender dos parâmetros utilizados na estimulação, podendo chegar a 7 anos em modelos mais novos.

Os geradores recarregáveis tem vida útil maior. A depender do bom uso, podem durar de quatro até mais de dez anos. Os intervalos de recarga podem variar de dias até semanas, dependendo dos parâmetros utilizados e do gasto energético (compare com o uso de seu telefone celular, quanto mais funções e maior o uso, menor a duração da bateria). A recarga é realizada através de uma bateria ligada a uma bobina que é posicionada sobre o gerador do paciente (até mesmo por fora da roupa). Em média, as recargas demoram duas horas, podem ser realizadas enquanto o paciente está em casa, seja vendo televisão ou até mesmo dormindo.

Como é a troca do gerador?

Após término, ou pouco antes do término da bateria os geradores devem então ser substituídos, e isso requer um novo procedimento cirúrgico. Consiste na reabertura da incisão prévia do gerador, retirada do gerador antigo e implante de novo gerador, geralmente um procedimento simples, pode até ser realizado com anestesia local. Esse procedimento demora cerca de meia hora. Podem ser necessários adaptadores ou extensões, pois os geradores se modernizam constantemente e em geral, mantem-se o eletrodo, troca-se apenas o neuroestimulador. É possível ter uma marca de eletrodo e uma marca diferente de estimulador, utilizando adaptador. 

Quais são os riscos e complicações mais comuns desse tipo de cirurgia?

Complicações diversas são muito comuns nesse tipo de procedimento, e podem atingir até 40% dos pacientes. Todo paciente deve saber que as complicações relacionadas com esse procedimento são bem altas, assim, não há frustação caso necessite de alguma revisão ou ajuste. Os riscos podem ser divididos em riscos cirúrgicos e riscos de problemas de hardware.

O mais grave risco cirúrgico seria uma lesão de estruturas nervosas, como uma lesão medular durante o acesso ou durante o implante do eletródio, o que felizmente é extremamente raro quando realizado por profissionais treinados. Outros riscos seriam: perfuração da dura-máter com ocorrência de fístula liquórica (em eletrodo percutâneo), infecção com rejeição do sistema, formação de hematomas que podem comprimir estruturas nervosas além dos riscos relacionados a anestesia e cirurgias em geral. Dor na cicatriz e presença de coleção líquida no gerador são complicações possíveis, assim como dor no trajeto do eletrodo por baixo da pele. Estima-se que de 14 a 43% dos pacientes com eletrodos medulares apresentem dor na região de implante do gerador. 

Das falhas de hardware temos risco de deslocamento do eletrodo com perda de eficácia da terapia, falha de gerador, fratura de sistema, assim como erro de conexão do sistema (alta impedância), que o torna não-funcionante. Desconfiguração dos parâmetros de estimulação ou desconhecimento na programação da estimulação pode deixar a terapia ineficaz, por isso, é necessário médico especialista para seguimento dos pacientes.

O risco de complicação diminui quando a equipe que realiza o procedimento está treinada e faz a cirurgia rotineiramente. A experiência do cirurgião para reparo de complicações deve ser levado em conta para decisão de qual especialista irá implantar o estimulador (não basta saber a técnica de implante, idealmente o cirurgião deve estar apto para reparo de dano potencial e ajustes no seguimento). A Sociedade Internacional de Neuromodulação (INS) endossa um curso de treinamento em neuromodulação invasiva no Brasil (em Brasília), onde o Dr. Monaco é coordenador, juntamente com o Dr. Tiago Freitas de Brasília, leia mais clicando aqui. 

Existem estudos que comprovam a eficácia do estimulador medular?

Diversos estudos na literatura mostram que as taxas de eficácia da estimulação medular são de 50 a 70%, podendo ainda serem maiores quando a seleção do paciente a ser tratado for criteriosa e com utilização do teste (trial) com estimulador externo.

A cirurgia é reversível?

Sim, o implante de estimulador medular pode ser reversível, desde que não tenha ocorrido nenhuma lesão relacionada à mesma. Caso o paciente deixe de sentir dor, o sistema pode ser desligado e permanecer implantado no paciente pelo resto da vida, desde que não cause qualquer incomodo. Caso o paciente deseje retirar o sistema, deverá ser submetido a nova cirurgia, que em geral é mais complexa que o implante, pois o corpo forma uma cicatriz ao redor do eletrodo no espaço epidural e é necessário neurocirurgião com treinamento para retirada do equipamento.

O que é neuromodulação?

Neuromodulação é um processo de regulação de uma população de neurônios, determinando um modo de funcionamento. A neuromodulação fisiológica consiste na ação de neurotransmissores sobre populações neuronais. Já a neuromodulação de interface tecido nervoso-máquina, como no caso de estimuladores, é uma maneira de se moldar o funcionamento do sistema nervoso com objetivo definido.

Com a aplicação de energia elétrica sobre o sistema nervoso, os estímulos aplicados alteram a função (modulam) de maneira a se obter um novo funcionamento da estrutura ou de circuitos associados à região estimulada, gerando um sistema nervoso com ação diferente da usual.

A estimulação medular é um método de neuromodulação, assim como a estimulação cortical e a estimulação cerebral profunda. A interface cérebro-máquina seria a via oposta, do sistema nervoso modular máquinas para se obter determinados resultados, como controle de um braço mecânico ou mesmo mover o botão de um mouse somente com a força do pensamento.

Quanto custa essa cirurgia?

O valor dessa cirurgia pode variar de acordo com o valor cobrado por cada equipe. O custo dos equipamentos implantáveis é alto (equivalente a um carro). Os seguros e planos de saúde cobrem o procedimento (está no ROL da ANS), disponibilizam os materiais necessários para implante, cobrem os custos hospitalares e alguns ainda preveem reembolsos aos valores da equipe médica (que não necessariamente atendem o convênio). Para maiores informações, pergunte ao seu cirurgião. Há uma diretriz de utilização (DUT) a ser cumprida para que o procedimento seja de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Se no seu plano de saúde não há um médico que realize esse tipo de procedimento, você tem direito de procurar uma equipe privada e o seu plano terá obrigação de custear todo o tratamento, desde que toda a DUT esteja cumprida.

O procedimento pode ser realizado pelo SUS?

Sim, o caminho a ser seguido é muito parecido com o de quem tem plano de saúde, que é o seguinte:

1)   Procurar o Posto de Saúde (ou a Unidade Básica de Saúde – UBS) e ser diagnosticado como portador de dor intratável. Assim, deve ser encaminhado para um serviço de referência em dor;

2)   Ser tratado por equipe multidisciplinar de dor de forma efetiva, inclusive por médico psiquiatra;

3)   Ser diagnosticado como caso refratário aos tratamentos multidisciplinares e então referenciado a um centro de neurocirurgia funcional e dor;

4)   Após avaliação do neurocirurgião funcional o paciente poderá se tornar candidato ao implante de estimulador medular, sendo colocado em lista de espera para o procedimento e realizado assim que disponível;

Vale lembrar que a grande maioria dos pacientes, sejam privados ou do SUS, apresentarão melhora da dor quando tratados por equipe multidisciplinar especializada em dor, apenas uma pequena porcentagem de pacientes irá se beneficiar de implantes para neuromodulação. É fundamental avaliação por médico fisiatra, neurologista, neurocirurgião, além de fisioterapeuta, acupunturista, nutricionista, psicóloga, psiquiatra, terapia ocupacional, e outras especialidades se couberem ao caso.

Para maiores informações sobre as aplicações e manutenção dos estimuladores medulares, procure um neurocirurgião funcional de sua confiança.

Nessa reportagem a UOL fala um pouco sobre a cirurgia de Estimulação Medular (clique para ler).