Essa dúvida é comum em pacientes que sofrem de espasticidade grave e também em profissionais de saúde que lidam com esses pacientes.
Quando indicar um procedimento cirúrgico (como uma neurocirurgia funcional) para um paciente com espasticidade grave? E como saber se o melhor seria uma rizotomia dorsal seletiva ou um implante de bomba de baclofeno?
Nos quadros iniciais de espasticidade, em geral, além das medicações, as aplicações de toxina botulínica tipo A e de neurólises são suficientes para dar conforto e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com espasticidade. Porém, após anos de aplicação, os pacientes podem se tornar resistentes à ação da toxina botulínica, e torna-se necessário um tratamento mais eficaz. Em geral, as neurocirurgias funcionais devem ser realizadas ANTES dos procedimentos ortopédicos, que já tratam o procedimento ortopédico trata deformidades geradas em consequência da espasticidade. Uma neurocirurgia funcional não exclui a necessidade de cirurgia ortopédica, e podem ser realizadas em conjunto. Em geral, são cirurgias que se complementam.
A espasticidade pode ser benigna para alguns pacientes, ajudando, por exemplo, que pacientes com fraqueza nas pernas fiquem em posição ereta (de pé). Porém, quando a espasticidade é muito grave, ela é muito prejudicial. As crises de espasmos podem atrapalhar o sono, acordando o paciente diversas vezes durante a noite, e mesmo atrapalhando atividades do dia a dia por movimentos bruscos involuntários dos membros.
Existem diferentes tipos de tratamentos neurocirúrgicos funcionais para a espasticidade. Os dois principais procedimentos são:
1) Para pacientes com PARALISIA CEREBRAL (Encefalopatia Anóxica Perinatal Não-Progressiva):
Existe uma classificação para pacientes com paralisia cerebral chamada Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Essa classificação leva em consideração o grau de mobilidade do paciente.
Um paciente com GMFCS grau 1 seria um paciente que anda de forma independente e sem auxílio, inclusive em planos inclinados. Pode correr ou pular.
Um paciente com GMFCS grau 2 seria um paciente que anda de forma independete, sem auxílio, com necessidade de auxílio para subir escadas ou planos inclinados. Dificuldade para pular e correr.
Um paciente com GMFCS grau 3 seria um paciente que anda com apoio na maior parte do tempo, precisa de andador ou muletas. Precisa da ajuda dos membros superiores para se locomover.
Um paciente com GMFCS grau 4 seria um paciente que é cadeirante na maior parte do tempo, mas eventualmente consegue se locomover com auxílio de andador no plano;
Um paciente com GMFCS grau 5 seria um paciente exclusivamente cadeirante, dependente de ajuda.
Assim, baseado nessa escala:
Pacientes com GMFCS grau 1 não precisariam de neurocirurgia funcional.
Pacientes com GMFCS graus 2 e 3 seriam candidatos à Rizotomia Dorsal Seletiva;
Pacientes com GMFCS 4 e 5: são um caso particular. Teoricamente são candidatos à Bomba de Baclofeno (segundo grandes centros internacionais de tratamento da espasticidade). O Dr. Bernardo de Monaco tem realizado a Rizotomia Dorsal Seletiva também para esses pacientes com resultados muito bons para controle de espasticidade, sendo uma opção com menor custo e manutenção que a bomba de baclofeno. O objetivo dessa cirurgia nesses pacientes não é de possibilitar ou melhorar a marcha, mas sim, diminuição de espasticidade para facilitar os cuidados. Bomba de Baclofeno é indicada para pacientes muito graves.
2) Para pacientes com traumatismo raquimedular:
2.1) TRM Cervical: pacientes com tetraplegia grave são candidatos à bomba de baclofeno. Rizotomia Dorsal Seletiva nesses pacientes pode ser realizada em casos selecionados a depender da resposta clínica almejada.
2.2) TRM Torácico:
Plégicos: respondem muito bem à bomba de baclofeno. Rizotomia Dorsal Seletiva nesses pacientes pode ser realizada em casos selecionados a depender da resposta clínica almejada.
Paréticos: em geral, Rizotomia Dorsal Seletiva. Bomba de Baclofeno pode ser realizada em casos selecionados a depender da resposta clínica almejada.
2.3) TRM lombar: geralmente não cursa com espasticidade, caso seja TRM lombar alto e tiver espasticidade, vale a mesma regra do TRM torácico.
3) Para pacientes com espasticidade de origem encefálica:
São pacientes que sofreram traumatismo craniano, derrame cerebral (acidente vascular cerebral - AVC), sequela de tumores cerebrais removidos ou não, entre outros.
Para esses pacientes, a indicação é mais complexa.
Se o predomínio não for espasticidade pura, mas sim quadros distônicos, o mais indicado é testar o baclofeno intratecal para possível Bomba de Baclofeno.
Se o predomínio for espasticidade, a depender da região acometida, pode ser realizada bomba de baclofeno ou rizotomia dorsal seletiva.
DREZtomia (ou Tractotomia de Lissauer) pode ser realizadas em casos selecionados para melhora de espastidade em membros superiores.
Para casos onde o predomínio é de distonia, pode ser realizada cirurgia de implante de eletródios cerebrais - a estimulação cerebral profunda (DBS). Porém, é sabido que os resultados de DBS para tratamento de distonias secundárias, como essas, são inferiores ao tratamento com DBS de distonias primárias, onde não está estabelecida uma lesão causadora do quadro clínico.