O que é a Rizotomia Dorsal Seletiva?
A rizotomia dorsal seletiva - RDS (do inglês Selective Dorsal Rhizotomy - SDR) ou a rizotomia superseletiva dorsal é uma cirurgia realizada dentro do canal vertebral, com modificação do sistema nervoso (radículas dorsais) para tratamento da espasticidade. São realizadas secções específicas de radículas nervosas sensitivas que contribuem para a perpetuação da espasticidade, com base em estudo neurofisiológico intraoperatório. Isso diminui a exacerbação do arco-reflexo medular segmentar, com consequente melhora da espasticidade, com preservação das funções ou até mesmo (geralmente) melhora. Estudos mostram que a rizotomia dorsal seletiva melhora a força voluntária dos pacientes operados, melhorando assim a marcha e levando a resultado sustentado ao longo dos anos.
Dr. Bernardo de Monaco foi responsável pelo ambulatório de Espasticidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de 2012 até 2020, tendo contribuído não só pelo tratamento dos pacientes do SUS, mas pela divulgação e ensinamento das melhores técnicas cirúrgicas aos médicos que passaram em estágio como fellows ou residentes da neurocirurgia funcional da USP.
Esse procedimento surgiu no início do século XX, com aprimoramentos técnicos constantes e tem sido realizado pela equipe de neurocirurgia funcional do HCFMUSP desde 1979, quando Prof. Manoel Jacobsen Teixeira trouxe a técnica da Inglaterra. Pode promover a melhora da espasticidade (membros inferiores ou membros superiores) com melhora funcional. Este tratamento é voltado para melhora de um SINTOMA, chamado ESPASTICIDADE. Não é um tratamento para uma doença específica, portanto, a mesma técnica cirúrgica pode ser realizada em crianças ou adultos, com diferentes problemas neurológicos, como paralisia cerebral, lesão medular, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, paraparesia espástica familiar, entre outros.
Esse procedimento continua a ser realizado em grandes centros de tratamento de espasticidade do mundo, mesmo com as novas técnicas de neuromodulação, como a infusão intratecal de baclofeno (bomba de baclofeno). Existem vantagens e desvantagens em cada método, o que deve ser discutido com o neurocirurgião funcional antes da realização do procedimento.
Com a diminuição seletiva da espasticidade observa-se uma melhora global nos pacientes. Nos pacientes mais graves, o objetivo da cirurgia é facilitar os cuidados, diminuir a dor relacionada e diminuir a ocorrência de deformidades. Nos pacientes que são mais funcionais, com espasticidade mais localizada, a principal indicação é melhora e manutenção da marcha, com menor chance de necessidade de procedimentos ortopédicos suscessivos e com possibilidade de utilização mais fisiológica da força muscular voluntária.
É importante considerar que esse procedimento diminui a espasticidade. Alguns pacientes se utilizam da espasticidade para conseguir ficar em pé ou mesmo para andar, principalmente em pacientes com lesão medular, como traumatismo raquimedular ou mielite transversa. Deve-se atentar também que nem sempre a espasticidade é um sintoma que necessita ou deva ser tratado. É importante uma avaliação multidisciplinar para avaliar a real necessidade da cirurgia e mesmo avaliar outras possibilidades de tratamentos. Os pacientes candidatos a rizotomia seletiva dorsal devem ser avaliados por um neurocirurgião funcional que tenha experiência no procedimento, além de ter seguimento regular com médico fisiatra e estar em reabilitação, de preferência, em clínica especializada.
Quais são os principais riscos da Rizotomia Seletiva Dorsal?
Todo procedimento cirúrgico apresenta riscos relacionados e isso independe do cirurgião que o realiza, embora, equipes experientes que realizam o procedimento de rotina tem muito menos complicações que cirurgiões que fazem o procedimento de forma esporádica.
Os principais riscos desse procedimento são:
1) Fístula Liquórica: como a cirurgia é realizada dentro do canal vertebral, dentro da dura-mater, que é a membrana que envolve a medula espinhal, uma das possíveis complicações dessa cirurgia é a ocorrência de vazamento desse liquido, chamado de fístula liquórica. Com as novas técnicas cirúrgicas e uso de materiais adequados, a fístula liquórica no pós-operatório é algo raro de ocorrer. Dr. Monaco tem realizado uma técnica de fechamento onde não requer repouso no pós-operatório e com minimização do risco de ocorrência de fístula liquórica.
Quando ocorre esse vazamento os sintomas mais comuns são dores de cabeça de difícil tratamento, e, mais gravemente, contaminação da ferida cirúrgica e/ou do líquor com bactérias do corpo, gerando uma meningite pós-operatória. As fístulas contidas (que não vazam pela pele) nem sempre precisam ser operadas. Consulte seu cirurgião sobre como evitar fístula liquórica. A drenagem de líquor ocorrida durante o procedimento cirúrgico é a causa mais comum de dor de cabeça no pós-operatório, não significando que há fístula liquórica.
2) Dor: é comum ter dor na região da ferida cirúrgica após a cirurgia, assim como dor de cabeça, como citado acima. Infiltrações intra-operatórias diminuem essa dor, que geralmente é mais importante nos três primeiros dias após a cirurgia. Dor crônica no pós-operatório é algo muito raro de ocorrer.
3) Dormência nas pernas (parestesias): para o procedimento realizado para tratamento de espasticidade em membros inferiores, uma das complicações é a sensação de dormência e formigamentos nas pernas e/ou pés. Geralmente dura cerca de 2-3 dias, mas em raros casos pode durar até três meses após o procedimento. Poucos doentes apresentarão um desconforto associado com essa dormências, chamado de disestesia. Raramente é necessário tratamento específico para isso, a maioria melhora com fisioterapia de dessensibilização.
4) Perda da função dos esfíncteres: uma das mais graves e raras complicações. A seleção das radículas a serem seccionadas é algo de extrema importância para a não ocorrência desse problema. A secção das radículas de S2 a S4 podem estar associadas com perda de função sexual e perda de controle dos esfíncteres, podendo o paciente se apresentar como bexiga neurogênica e intestino preso. A monitorização eletrofisiológica intra-operatória é algo que ajuda a evitar tais complicações. Na técnica adaptada pelo Dr. Park, onde apenas um nível da coluna é aberto para o procedimento (técnica aplicada pela equipe do Dr. Monaco), é de maior risco se não forem estimuladas as raízes a serem seccionadas, por ser realizada na altura do cone medular, onde nem sempre a diferenciação das raízes pode ser feita sem utilização da estimulação elétrica ou por radiofrequência. Dr. Monaco realiza monitorização das radículas sacrais e sempre as preserva, mesmo que isso implique em alguma espasticidade residual em membros inferiores*.
5) Diminuição da força nas pernas: com o procedimento de Rizotomia Seletiva Dorsal é possível que a melhora da espasticidade ocorra juntamente com uma diminuição temporária da força nos membros afetados. Isso ocorre porque muitas vezes parte da força utilizada pelo paciente é decorrente de contrações involuntárias associadas com a espasticidade. É importante alertar o paciente sobre essa possibilidade antes de realizar o procedimento. É esperado que ocorra diminuição da força logo após o procedimento, com melhora em dias a semanas. Geralmente, a força inicial é retomada após 6 meses do procedimento, podendo ocorrer antes ou até dois anos após o procedimento. Após dois anos da cirurgia, dificilmente ocorrerá melhoras adicionais. Existem estudos mostrando que a força em pacientes que realizaram rizotomia dorsal seletiva fica maior após o procedimento, ajudando na marcha.
6) Compressões pelo apoio na cama cirúrgica: por ser uma cirurgia realizada em decúbito ventral horizontal, com anestesia geral, existem riscos operatórios inerentes a todos os procedimentos que envolvem essa posição, como sangramentos intra-operatórios, dor onde o corpo fica apoiado durante a cirurgia (em casos extremos, pode ocorrer úlcera de decúbito), e até mesmo (muito raramente) pode ocorrer cegueira pós-operatória, nunca descrita para a rizotomia seletiva dorsal, mas descrita em cirurgias de coluna vertebral que utilizam a mesma posição. Complicações não previstas podem ocorrer independente da técnica cirúrgica aplicada, é sempre importante lembrar que a medicina não é uma ciência exata, portanto, não acredite em um médico que oferece 100% de certeza em qualquer tratamento. Converse com seu neurocirurgião funcional antes da realização do procedimento para pesar riscos/benefícios.
7) Pequenos hematomas ou pontinhos de picada de agulha: nos locais onde são colocados os eletródios de monitorização intraoperatória ficam pequenos furinhos, que podem doer pouco ou sangrar logo após o procedimento, sem complicações adicionais. São utilizados eletródios em diversos músculos do corpo, que geralmente, são pequenas agulhas que espetam estes músculos.
8) Cifotização da coluna vertebral (escoliose): é uma possível complicação tardia, que consiste no desenvolvimento de uma deformidade na coluna vertebral, onde ela entorta para a frente. Isso pode ocorrer mais comumente utilizando técnicas antigas da cirurgia, onde vários níveis da coluna eram abertos. Com a minimização para um nível, a cifotização passou a ser mais rara. Dr. Monaco atualmente, além de utilizar apenas um nível de acesso para a cirurgia, realiza a devolução do osso posterior da coluna, técnica chamada de laminoplastia osteoplástica. As vantagens dessa técnica são: menor ocorrência de fístula liquórica, menor dor, menor ocorrência de deformidades.
9) Medula presa: complicação bem rara, ocorre quando a cicatrização da dura mater fica aderida ao cone medular; e quando a criança cresce, essa aderência pode tracionar a medula, levando a sintomas como dor lombar, deformidade em pés/ coluna vertebral e espasticidade.
10) *Espasticidade residual: pode ocorrer pelo número insuficiente de radículas seccionadas. Pode ocorrer propositalmente para preservação das funções dos esfíncteres (como na técnica utilizada pelo Dr. Monaco). Pacientes que tem radículas que inervam ao mesmo tempo os esfíncteres e os membros inferiores são sempre preservadas pelo Dr. Monaco. Alguns cirurgiões as cortam, o que diminui a chance de espasticidade residual, mas aumenta o risco de dano aos esfíncteres.
11) Hipertonia residual: pode ocorrer mais comumente em pacientes com distonia associada, como paralisia cerebral GMFCS IV e V. Com a diminuição da espasticidade, ocorre um predomínio da distonia, o que pode gerar um resultado cirúrgico ruim. Existe uma técnica para pacientes graves para diminuir os efeitos da distonia associada, que é a rizotomia dorsal e ventral seletivas, o que deve ser discutido com o cirurgião responsável.
12) Outras complicações muito raras e não passíveis de previsão.
Quais as principais vantagens de se realizar a rizotomia dorsal seletiva?
Certamente, o resultado mais notável é a melhora da espasticidade nos membros inferiores.
Isso pode ser observado logo após o procedimento, com flacidez nas pernas, movimentação muito mais fácil e sem tanta resistência. A força geralmente fica diminuída após o procedimento, o que é comum e esperado. A força pode demorar até 6 meses para retornar, podendo em alguns casos, levar até dois anos. A monitorização neurofisiológica intra-operatória é essencial e evita que sejam cortadas raízes motoras, ou seja, aquelas raízes que levam a força aos membros inferiores. Apenas as raízes sensitivas selecionadas são seccionadas, podendo levar a uma dormência ou diminuição de sensibilidade em membros inferiores, geralmente reversível após dias ou semanas.
Secundariamente, pode ser observado: melhora de coordenação e da distonia em membros superiores, ou seja, crianças que tinham dificuldades em utilizar as mãos, podem apresentar mais facilidade; melhora no equilíbrio de tronco; melhora da espasticidade de tronco; melhora em deglutição; melhora nas crises de espasmos (contrações involuntárias súbitas); melhora na atenção; menor ocorrência de deformidades nos membros; menor necessidade de medicações para espasticidade; menor necessidade de internações por consequências da espasticidade; menor necessidade de aplicação de toxina botulínica tipo A; para pacientes com potencial de marcha, ocorre facilitação da marcha, com possibilidade de andar com apoio, ou até mesmo sem apoio, a depender de duas coisas: 1) estado basal do paciente antes do procedimento e 2) grau de melhora obtido após o procedimento.
O melhor resultado da cirurgia rizotomia dorsal seletiva é sem dúvidas a melhora nas funções, tanto de pacientes graves, como de pacientes com espasticidade mais localizada. Como a cirurgia é seletiva, o neurocirurgião pode selecionar quais serão os grupamentos musculares onde deseja diminuir mais significativamente a espasticidade.
A cirurgia é irreversível e geralmente só é realizada uma vez. Para pacientes que já realizaram a rizotomia dorsal seletiva e por algum motivo não obtiveram o resultado esperado, consulte um neurocirurgião funcional para entender o motivo e considerar as outras opções de tratamento que podem ser realizadas.
O link a seguir contém imagens de cirurgias e procedimentos que podem impressionar o visitante. Recomenda-se cautela!
Saiba como é a cirurgia vendo esse vídeo (clique aqui).
O que é Espasticidade?
A espasticidade é um endurecimento dos músculos do corpo. É um sintoma comum em diferentes tipos de doenças neurológicas, desde a paralisia cerebral até esclerose múltipla, AVC ou traumatismo raquimedular e traumatismo craniano. O tratamento clínico muitas vezes é ineficaz, sendo necessário procedimentos invasivos. Pode estar associada com crises de espasmos (como se os músculos pulassem em um susto), e pode estar associado com dor.
Quais as complicações da Espasticidade?
Com as contraturas constantes e frequentes, os membros afetados podem apresentar encurtamentos, assumindo posições rígidas, dificultando as atividades do cotidiano, dificultando os cuidados, inclusive higiene pessoal, alimentação, entre outras atividades do dia a dia. Pode ocorrer úlceras de pressão (feridas na pele, principalmente onde fica apoiado), calcificações dos tendões, limitando a movimentação dos membros, que parecem endurecidos como pedra, e enrijecimento das articulações. O volume urinário pode ser cada vez menor, havendo vazamento de urina ou mesmo necessidade de sondagem vesical com maior frequência. A dor é uma complicação da espasticidade, assim como atrofia muscular, alto gasto energético. Casos de espasticidade grave impedem o paciente assumir posição sequer para utilizar uma cadeira de rodas.
Qual o tratamento da espasticidade?
O tratamento da espasticidade é realizado de forma multidisciplinar, com participação de médico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, cuidadores, familiares, entre outros. Quando necessário intervenção, inicialmente o tratamento é clínico, com uso de medicações específicas, e em segundo plano, o paciente pode ser submetido a técnicas intervencionistas, como aplicação de toxina botulínica e neurólises. O neurocirurgião tem seu papel no tratamento dos casos mais complexos e refratários. As complicações da espasticidade podem exigir também tratamento ortopédico, de cirurgia plástica, urologista, psicologia, psiquiatria e agentes sociais.
Quais as principais cirurgias para tratamento da espasticidade?
O neurocirurgião realiza principalmente duas cirurgias de grande impacto para o tratamento da espasticidade:
1) Implante de bomba de infusão de baclofeno intratecal
2) Rizotomia Seletiva Dorsal (tratada nessa seção)
Outros procedimentos também são realizados para casos selecionados, você pode ler mais sobre os procedimentos nesse seção: