Implante de Bomba de Infusão de Medicamentos Intratecais - Bomba de Baclofeno

O que é infusão intratecal de fármacos?

É um método de neuromodulação onde uma medicação é injetada de forma contínua ou intermitente diretamente no líquido céfalo-raquidiano (liquor) ao redor da medula espinal e do encéfalo. Essas medicações ficam armazenadas em reservatórios implantados no corpo, o que chamamos de bombas de infusão. Elas são conectadas ao compartimento liquórico através de um catéte. As bombas podem ser programáveis com fluxos ajustáveis ou bombas de fluxo contínuo. Elas ficam alojadas abaixo da pele, no tecido subcutâneo, geralmente na região do abdome. Em alguns pacientes o implante por ser colocado sob a fáscia muscular, especialmente pacientes mais magros ou muito pequenos. 

Os principais medicamentos utilizados nas bombas de infusão intratecais no Brasil são a morfina (usada para dor) e o baclofeno (usado para espasticidade e algumas distonias).

Quais os medicamentos mais utilizados?

A morfina é a medicação mais comumente utilizada para tratamento de dores crônicas intratáveis e o baclofeno para espasticidade grave e crises de espasmo dolorosas. A bomba de infusão de baclofeno também pode ser utilizada para tratamento de distonias. A morfina também apresenta efeito para o tratamento da espasticidade. Dr. Monaco e equipe apresentaram trabalho sobre o uso de morfina em espasticidade no Congresso Mundial de Neurocirurgia Funcional em Nova Iorque e no Congresso Mundial de Neuromodulação em Sidney em 2019. As doses de medicação em infusão intratecal são baixas se comparadas com as doses utilizadas em via oral, minimizando efeitos colaterais e otimizando seu efeito terapêutico. A realização de um teste pré-operatório pode ser necessária.

Outras medicações também são utilizadas em bomba de infusão para tratamento de espasticidade, em associação ou não como o baclofeno, como a clonidina, bupivacaína, ziconotida, tizanidina, midazolam ou hidromorfona, nem todos disponíveis no Brasil.

O baclofeno via oral não fez efeito, então a bomba de baclofeno não funcionará?

O baclofeno via oral tem baixa absorção e chega muito pouco onde deveria, que é dentro do compartimento liquórico, para sua ação no sistema nervoso. Se o baclofeno via oral não foi suficiente para melhorar sua espasticidade ou os efeitos colaterais foram limitantes, impedindo aumento de dose por via oral, a via intratecal poderá sim ser testada como opção terapêutica, a critério do neurocirurgião funcional. É sugerido teste com baclofeno intratecal antes do implante de bomba de baclofeno. Alguns casos dispensam o teste antes do implante da bomba, como espasticidade secundária à traumatismo raquimedular ou esclerose múltipla, desde que tenham tido resposta com o baclofeno via oral. 

Qual a diferença do baclofeno em comprimidos e o baclofeno intratecal?

Quando se utiliza uma medicação por via oral ou gastrostomia para que ela atue diretamente no sistema nervoso central, essa medicação deve ser absorvida no trato digestório, cair na cirurculação sanguínea, atravessar a barreira hemato-encefálica, e aí sim, ser liberada dentro do líquor, onde irá atingir seu alvo de ação. Porém, muitas medicações ultrapassam muito pouco a barreira hemato-encefálica, sendo necessário altas concentrações no sangue, para se conseguir pequenas concentrações no líquor. Com a infusão direta intratecal de baclofeno, as concentrações atingidas no líquor são muito superiores às concentrações da mesma medicação mesmo quando utilizada em dose máxima por via oral. No caso do baclofeno, estima-se que sua concentração ao redor da medula seja de 40 vezes maior em relação à dose máxima utilizada por via oral. Se as doses fossem equivalentes, ou seja, a mesma dose utilizada via oral fosse injetada diretamente no líquor, a potência seria superior a 1000 vezes quando utilizada a via intratecal. 

Bomba de baclofeno intratecal: o reservatório do medicamento fica implantado geralmente na região da barriga, abaixo da pele, e dele parte um cateter que leva a medicação diretamente para o liquor, distribuindo a mesma no sistema nervoso central. 

Quais os cuidados a serem tomados?

As bombas exigem certos cuidados especiais. A medicação dentro de seu reservatório deve ser temporariamente reabastecida ou substituída. Esse procedimento de abastecimento da bomba (refil - Como fazer o refil de medicamento na bomba?) em geral é realizado com uma punção da câmara do reservatório através da pele, com o uso de anestésico tópico ou mesmo sem anestesia. O intervalo de tempo para realização do refil varia conforme a medicação utilizada e a taxa de infusão, mas geralmente ocorrem entre 2 a 4 meses. A maioria das medicações perdem a validade e as propriedades farmacoquímicas entre 3 a 6 meses armazenadas nas bombas implantadas, por isso, é necessário substituir a medicação antiga por uma medicação nova periodicamente, mesmo que seu reservatório não esteja perto do final. As bombas eletrônicas tem uma bateria interna, que sinaliza antes de acabar, indicando a necessidade de substituição. No caso, a bomba inteira é substituída por uma nova e isso ocorre em média a cada 5 a 7 anos a depender do uso da bomba. As bombas de fluxo contínuo a gás não necessitam de substituição, pois não dependem de bateria para seu funcionamento. 

Quais as bombas de infusão disponíveis no Brasil?

Atualmente temos apenas um modelo de bomba de infusão eletrônica programável no Brasil, chamada Synchromed II, da marca Medtronic. Uma bomba eletrônica concorrente, chamada Prometra II da marca Flowonix está aguardando autorização da ANVISA para ser distribuída no país. Uma opção às bombas eletrônicas são as bombas de fluxo contínuo a gás, como a alemã Tricumed, disponível no Brasil em tamanhos adulto e pediátrico.

Quais as complicações da cirurgia de implante de bomba de baclofeno?

As complicações diminuem em mãos de equipes experientes, assim como sua realização em hospitais onde o procedimento é realizado de rotina. As complicações mais comuns são: infecção, hematoma, dor pós-operatória, fístula liquórica, deslocamento da bomba, intoxicação pela medicação utilizada, abstinência da medicação utilizada, obstrução do catéter ou falha de funcionamento da bomba. Raramente pacientes poderão experimentar barulho na bomba (quando em altas doses de infusão), translação da bomba (quando a bomba vira ao contrário - impedindo reabastecimento), abertura da ferida cirúrgica (deiscência) ou necrose de pele. Converse sobre as complicações com seu neurocirurgião funcional antes de realizar o procedimento. Informe-se como ele faz o refil da bomba e a frequência usual para tal. 

O link a seguir contém imagens de cirurgias e procedimentos que podem impressionar o visitante. Recomenda-se cautela!

A partir de qual idade pode ser implantada uma bomba de baclofeno?

Não há um consenso sobre a idade mínima para implante de bomba de infusão. Dr. Monaco tem experiência no implante em crianças a partir dos 10Kg. Antes do implante definitivo da bomba de baclofeno, muitas vezes é necessário internação para realização do teste de baclofeno intratecal:

Como fazer o teste com o baclofeno intratecal?

Qual a melhora esperada com a bomba de baclofeno?

A infusão intratecal de baclofeno diminui drasticamente a espasticidade, principalmente em membros inferiores, mas também age em membros inferiores, com menor intensidade. Para pacientes deambuladores (que andam) o uso de baclofeno intratecal deve ser realizado com cautela, já que pode promover um relaxamento muscular que pode dificultar a marcha. Pacientes com quadro de distonia podem apresentar diminuição dos movimentos involuntários, além de um ganho global, com economia energética e consequente ganho de peso. A utilização de baclofeno em bomba também está relacionada com melhora de quadros de dor, principalmente dores relacionadas com contraturas musculares involuntárias, posturas patológicas e distonia. 

Para mais informações, seguem alguns vídeos explicativos sobre a terapia de infusão intratecal com baclofeno gravados pelo Dr. Monaco: 

 Dr. Bernardo Assumpção de Monaco em vídeo gravado para a Sociedade Brasileira de Neuromodulação (SBNM). 

Dr. Bernardo Assumpção de Monaco em entrevista gravada sobre a terapia com baclofeno intratecal para a Clínica Ghrau de Reabilitação. 

Dr. Bernardo Assumpção de Monaco fala sobre a terapia com baclofeno intratecal em vídeo da CDF - Clínica de Dor e Funcional. 

Para mais informações, pergunte para o seu neurocirurgião funcional.