Implante de Bomba de Infusão de Medicamentos Intraventriculares Cerebrais - Bomba de Baclofeno Intraventricular
A bomba de baclofeno tem evidente impacto na melhoria dos sintomas de espasticidade e distonia-espástica, sendo uma opção de tratamento utilizada nos principais centros mundiais. A infusão da medicação diretamente dentro do ventrículo cerebral é algo relativamente recente (com literatura médica mais evidente desde 2016), mostrando resultados comparáveis ou até superiores que a bomba de baclofeno intratecal tradicional. Antes de se considerar o implante de um dispositivo de infusão, é fortemente sugerida a realização de um teste com baclofeno intratecal. Para pacientes selecionados, como pacientes com paralisia cerebral classificados como GMFCS IV ou GMFCS V, com predomínio de distonia-espástica, pacientes com sequelas de kernicterus, coreoatetose, síndrome de Leigh, entre outros distúrbios do movimento, o implante de bomba de baclofeno intraventricular cerebral pode ser uma terapia de impacto na melhoria sintomática e na qualidade de vida.
Qual a diferença do baclofeno ser infundido na via intratecal e na intraventricular (intracerebral)?
Quando se utiliza uma medicação por via oral ou gastrostomia para que ela atue diretamente no sistema nervoso central, essa medicação deve ser absorvida no trato digestório, cair na cirurculação sanguínea, atravessar a barreira hemato-encefálica, e aí sim, ser liberada dentro do líquor, onde irá atingir seu alvo de ação. Porém, muitas medicações ultrapassam muito pouco a barreira hemato-encefálica, sendo necessário altas concentrações no sangue, para se conseguir pequenas concentrações no líquor. Com a infusão direta intratecal de baclofeno, as concentrações atingidas no líquor são muito superiores às concentrações da mesma medicação mesmo quando utilizada em dose máxima por via oral. No caso do baclofeno, estima-se que sua concentração ao redor da medula seja de 40 vezes maior em relação à dose máxima utilizada por via oral. Se as doses fossem equivalentes, ou seja, a mesma dose utilizada via oral fosse injetada diretamente no líquor, a potência seria superior a 1000 vezes quando utilizada a via intratecal. A maior concentração do baclofeno fica ao redor da ponta do catéter onde ele está sendo infundido. Embora na literatura médica existam controvérsias sobre o melhor local para posicionamento do catéter da bomba de baclofeno, há trabalhos que sugerem que o posicionamento ótimo do catéter da bomba de baclofeno tem impacto direto sobre o resultado do procedimento. Dr. Monaco e sua equipe têm optado por posicionar o catéter em posições otimizadas para cada paciente, com bons resultados clínicos. Sabe-se que para que ocorra distribuição de baclofeno dentro de uma região específica no tronco cerebral, a melhor posição do catéter seria dentro do ventrículo cerebral, com aparente ação superior à intratecal para casos de distonia secundária. Em paralelo a isso, pacientes com distonia-espástica grave secundária à paralisia cerebral podem apresentar escoliose em até 78% dos casos e o catéter intratecal inserido por via usual (coluna lombar) seria uma complicação para realização de cirurgia de coluna de correção de artrodese, já que existiria grande risco de lesão de catéter, com abstinência aguda de baclofeno intratecal, o que pode levar a graves consequências.
Quando Dr. Monaco indica bomba de baclofeno intraventricular?
Dr. Monaco prefere sempre que possível realizar as cirurgias chamadas ablativas (você pode ler mais sobre rizotomia dorsal seletiva, DREZ, mielotomia entre outras). Para pacientes que tem facilidade para realização de visitas frequentes ao médico, dispostos a realização de ajustes e procedimentos de refis* - Dr. Monaco aplica técnicas neuromodulatórias, como a bomba de baclofeno intraventricular cerebral, mas também outros procedimentos, como a infusão de medicamentos intratecais, estimulação medular ou estimulação cerebral. Quando o paciente com paralisia cerebral ou quadro equivalente apresenta intensa limitação de suas atividades do cotidiano em função da distonia-espástica, quadros dolorosos, pioras progressivas de postura e tendência a apresentar deformidades fixas, mesmo com o tratamento clínico sendo aplicado, é hora de considerar procedimentos cirúrgicos para melhora. Em alguns pacientes com paralisia cerebral GMFCS IV e V com predomínio distônico ou coreo-atetóide, Dr. Monaco tem indicado bomba de baclofeno intraventricular, assim como em algumas distonias-espásticas genéticas e sequelas de kernicterus. Para o implante do catéter dentro do ventrículo é recomendado utilização de métodos de neuronavegação, como neuronavegador, estereotaxia ou implante guiado por braço robótico para implante com perfeição. Pequeno corte de cabelo sobre a área de incisão pode ser necessário.
Quais as bombas de infusão disponíveis no Brasil?
Atualmente temos apenas um modelo de bomba de infusão eletrônica programável no Brasil, chamada Synchromed II, da marca Medtronic. Uma bomba eletrônica concorrente, chamada Prometra II da marca Flowonix está aguardando autorização da ANVISA para ser distribuída no país. Uma opção às bombas eletrônicas são as bombas de fluxo contínuo a gás, como a alemã Tricumed, disponível no Brasil em tamanhos adulto e pediátrico. Como a titulação e modo de infusão de baclofeno variam, as bombas de infusão eletrônica programáveis são mais comumente indicadas para sua infusão. Não é recomendado uso de bomba de infusão manual (como o modelo Secor) para infusão de baclofeno intratecal ou intracerebroventricular. As bombas eletronicas apresentam uma bateria interna, que se esgota com o tempo, levando à necessidade de troca da bomba. Essa duração é em média de 5 a 7 anos, a depender da intensidade e modo de uso. Converse com seu médico sobre as trocas de bomba previstas antes de realizar o implante.
Quais as complicações da cirurgia de implante de bomba de baclofeno?
Como na grande maioria dos tratamentos neurocirúrgicos, as complicações diminuem em mãos de equipes experientes, assim como sua realização em centros onde o procedimento é realizado de rotina. As complicações podem estar relacionadas ao ato cirúrgico em si, ao ato anestésico, à infusão da medicação e seus efeitos e à problemas mecânicos nos dispositivos de infusão.
As complicações mais comuns são: infecção, hematoma, dor pós-operatória, fístula liquórica, deslocamento da bomba, intoxicação pela medicação utilizada, abstinência da medicação utilizada, obstrução do catéter ou falha de funcionamento da bomba. Raramente pacientes poderão experimentar barulho na bomba (quando em altas doses de infusão), translação da bomba (quando a bomba vira ao contrário - impedindo reabastecimento), abertura da ferida cirúrgica (deiscência) ou necrose de pele. Em crianças e em pacientes mais magros, a fístula liquórica é uma complicação frequente. Já deve ser realizado procedimento visando evitar essa complicação no ato cirúrgico, mas, quando ocorre, deve ser tratada com repouso, medicações, curativo compressivo e, em casos excepcionais, cirurgicamente. A ocorrência de fístula liquórica diminui significativamente em pacientes com bomba intraventricular quando comparados com via intratecal. Problemas mecânicos na bomba de infusão são extremamente raros, mas podem ocorrer, por exemplo, se alguma impureza no reservatório travar o rotor, fazendo que a bomba pare de funcionar ou funcione erroneamente, assim, é recomendado utilização do filtro para reposição de fármacos (disponível em kits de refil dos fabricantes). Os raros defeitos mecânicos que podem ocorrer nas bombas de infusão levam sempre a uma menor infusão de medicação ou parada da infusão de medicação, não há relato ou descrição de algum tipo de problema que tenha levado a uma infusão maior que a programada ou desejada. Falha no refil pode levar a complicações, como erro na medicação, erro no local de onde fazer o refil, erro na concentração da medicação ou erro no ajuste de dose.
Converse sobre as complicações com seu neurocirurgião funcional antes de realizar o procedimento. Informe-se como ele faz o refil da bomba e a frequência usual para tal.
O link a seguir contém imagens de cirurgias e procedimentos que podem impressionar o visitante. Recomenda-se cautela!
A partir de qual idade pode ser implantada uma bomba de baclofeno intraventricular?
Não há uma regra específica sobre idade, mas a criança deve ter a anatomia favorável a comportar o volume da bomba a ser implantada. A equipe do Dr. Monaco tem experiência em implante de bomba em crianças a partir de 3 anos de idade ou 10Kg. Antes do implante definitivo da bomba de baclofeno, muitas vezes é necessário internação para realização do teste de baclofeno intratecal:
Como fazer o teste com o baclofeno intratecal?
Qual a melhora esperada com a bomba de baclofeno intraventricular?
A infusão intraventricular de baclofeno diminui drasticamente a espasticidade, principalmente em membros inferiores, mas também age em membros inferiores, com menor intensidade. Pacientes com quadro de distonia-espástica podem apresentar diminuição dos movimentos involuntários, além de um ganho global, com economia energética e consequente ganho de peso e função. É comum relato de melhora de quadros de dor, melhora em ajuste de postura, melhor acomodação de órteses, facilidade de manipulação e higiene entre outros.
Para mais informações, pergunte para o seu neurocirurgião funcional.
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